Nazwa instytucji:		
Numer NIP:		Numer REGON:		
Kod PKD:		Numer KRS:		
Ulica:		
Nr budynku:		Nr lokalu:		
Kod pocztowy:		Miejscowość:		
Obszar zamieszkania:		Obszar miejski 
(powyżej 25 tys. mieszkańców)		Obszar wiejski 
(poniżej 25 tys. mieszkańców)	
Adres WWW:		Adres email:		
Telefon:		Faks:		
Obszar działalności organizacji (proszę zaznaczyć maksymalnie 3 kwadraty):	

	Animacja społeczna (inicjatywy społeczne)
	Biznes i gospodarka
	Działania na rzecz osób niepełnosprawnych
	Edukacja
	Ekologia, ochrona przyrody
	Hobbystyczna
	Informacja/integracja europejska
	Inne ……………………………
	Kultura i sztuka, media
	Ochrona dziedzictwa kulturowego		Ochrona zdrowia
	Organizacja mniejszościowa
	Organizacja studencka
	Pomoc i integracja społeczna
	Przeciwdziałanie dyskryminacji
	Rozwój terenów wiejskich
	Sport i rekreacja
	Turystyka
	Wspieranie działań innych NGO
	Wspieranie wolontariatu
	
Krótki opis działalności organizacji:	

	

Oświadczenia:	
1. Oświadczam, że:
    instytucja prowadzi działalność gospodarczą*;
    instytucja nie prowadzi działalności gospodarczej*;
*w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U.2004 nr 173 poz.1807) z późniejszymi zmianami.

2. Oświadczam, że:
    w ostatnim roku podatkowym instytucja osiągnęła przychód poniżej 50 000 zł;
    w ostatnim roku podatkowym instytucja osiągnęła przychód poniżej 1 000 000 zł;

3. Oświadczam, że:
- akceptuję zasady udziału w projekcie „CZAR PARtnerstw” i wyrażam zgodę na uczestnictwo;
- zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie;
- wyrażam zgodę na przekazywanie informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (email);
- zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

4. Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych:
a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych 
Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Instytucji Zarządzającej Program Operacyjny Kapitał Ludzki. 
b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w pkt. a) przez Wnioskodawcę, Partnerów Projektu oraz Instytucję Zarządzającą Programem Operacyjnym Kapitał Ludzki lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usług, w których brałem/łam udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu.

5. Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej /za podanie nieprawdziwych danych.	
Podpis osób reprezentujących instytucję (wg KRS)	

	

Informacje ogólne na temat przyznanego wsparcia:
(wypełnia organizator)	
Rodzaj przyznanego wsparcia:		
Data rozpoczęcia udziału:		
Data zakończenia udziału:		
Zakończenie udziału zgodnie z planem:		TAK		NIE	
Przyczyna przerwania udziału w projekcie: