SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego

.................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ................ do .................

określonego w umowie nr ..............
zawartej w dniu .............................................................. pomiędzy

.......................................................................................................... 
(nazwa Zleceniodawcy)                

a .........................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))

Data złożenia sprawozdania4) 
……………….......................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Informacja czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

	 	

2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów,       o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty.5)
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krótkim opisem wykonania zadania	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który wykonywał działanie               w zakresie realizowanego zadania publicznego 	

		

3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie

	 	

4. Opis osiągniętych rezultatów

	 	

5. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6) 

	 	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów 
	 Całość zadania zgodnie z umową (w zł)
	 Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)7)
narastająco	 Bieżący okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zł)
	
		 koszt całkowity
	 z tego pokryty  z dotacji
	z tego pokryty z finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego	z tego  pokryty z wkładu osobowego,
w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy
	 koszt całkowity
	 z tego z pokryty  dotacji
	 z tego z finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego	z tego  pokryty z wkładu osobowego,
w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy
	 koszt całkowity
	 z tego  pokryty z dotacji
	z tego z finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego	z tego  pokryty z wkładu osobowego, 
w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy 	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez …(nazwa Zleceniobiorcy)8):

1) ……..
2) ……..

	 

	 

	 

II	Koszty obsługi  zadania publicznego, w tym koszty administracyjne 
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez …(nazwa Zleceniobiorcy)8): 													
	
1) ……..
2) ……..

III	Inne koszty, w tym koszty wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez …(nazwa Zleceniobiorcy)8):

1) ……..
2) ……..

IV	Ogółem

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania
(zgodnie z umową) 	Bieżący okres
sprawozdawczy – za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji:

Z tego z odsetek bankowych od dotacji					
Koszty pokryte
ze środków finansowych własnych:
					
Koszty pokryte ze środków  finansowych z innych źródeł  (ogółem): 

Z tego:

Z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego:

Z finansowych środków
z innych źródeł publicznych 
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych:

Z pozostałych źródeł:
					
Koszty pokryte z wkładu osobowego
(w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków)					
Ogółem: 		100%		100%

Uwagi, które  mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
..............................................................
..............................................................
3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

4. Zestawienie faktur (rachunków)9) 
Lp.

	Numer dokumentu
księgowego

	Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego

	Nazwa
kosztu

	Kwota (zł)

	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji (zł)
	Z tego ze  środków finansowych własnych, środków
z innych źródeł w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (zł)	Data zapłaty	

Część III. Dodatkowe informacje
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

Załączniki:10)
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

Oświadczam(-y), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo  zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym  z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 

 (pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów)12))
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli   w imieniu Zleceniobiorcy(-ów)

Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

Adnotacje urzędowe4) 

______________
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. 
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.

1) Niepotrzebne skreślić. 
2) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4) Wypełnia Zleceniodawca.
5)Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6) Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7) Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8) W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy  z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony  w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.  
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy. 
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10) Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo  zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759,  z późn. zm.). 
11) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo  zamówień publicznych.
12) Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.